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广东:心脏病胎儿成功手术 未剪脐带系全国首例

2015-12-30 09:02:56
孕29周的BB,经产检发现心脏部位有巨大肿瘤,如不及时切除,孩子可能在断脐之后快速死亡。肚中小BB不断变化的病情,让即将做妈妈的深圳市民李女士很是着急。经历过国内首例胎儿心脏病外科手术后,目前李女士和宝宝母子平安,即将康复出院。

   孩子阳阳(化名),目前仍在新生儿监护室内接受观察、治疗。

手术过程:

(第一步:孕妇剖腹,胎儿脱离子宫,但脐带仍保留。)

(第二步:医生给胎儿开胸,打开心包,释放积液)

(第三步:剪断脐带。)

(第四步:出生第二天,进行心房肿瘤切除手术。)

孕29周的BB,经产检发现心脏部位有巨大肿瘤,如不及时切除,孩子可能在断脐之后快速死亡。肚中小BB不断变化的病情,让即将做妈妈的深圳市民李女士很是着急。经历过国内首例胎儿心脏病外科手术后,目前李女士和宝宝母子平安,即将康复出院。为李女士母子实施手术的广东省人民医院院长、心外科专家庄建称,随着医学界对心脏的研究日益精进,以往听起来会比较严重的先天性心脏病,当下超过80%以上都能得到很好的治疗,并取得良好效果。“从医学和科学的角度而言,产前筛查除了明确的如单心室结构,复杂严重的心脏畸形可能需要反复手术,孩子的预后不好不建议保留之外。其他的先天性心脏病都是可以治疗的,家长们不要轻言放弃。”

胎儿小心脏现肿瘤

3天后发现再增大

今年3月怀孕的李女士,孕后的历次产检都没有发现异常。可孕29周的一次额外的B超检查,让她心悬不已。当地的影像医生仔细进行了近半个小时的检查发现,B B的心脏部位长有巨大异物,怀疑胎儿心脏肿瘤。来到当地另一医院检查诊断后发现,肿物较三天前又有增大,“已开始压迫孩子的心房,影响三尖瓣血液供应”。

“当时医生强调了宝宝出生后很不乐观的情况,并建议采取提前干预措施。”李女士觉得29周的宝宝也是生命,决定继续为孩子寻求治疗。11月27日,李女士及丈夫辗转找到广东省人民医院心脏儿科的胎儿心脏超声诊断中心,超声影像显示胎儿心脏有一块硬币大小的肿块,全身血液循环的核心部位三尖瓣环,被肿瘤挤压了50%。虽然B B心率正常,但随着胎龄增加,如果肿物进一步增大和(或)心包积液增多,胎儿心脏随时可能出现心率减慢或心脏骤停,危及胎儿生命。

如肿瘤体继续加大

胎儿可能难以存活

在明确诊断后,胎儿心脏超声诊断中心主任潘薇立即联系产科收治李女士,一方面排除胎儿遗传性疾病和心脏外畸形,一方面积极观察胎儿心脏病情变化。“几次检查发现,B B的心脏肿瘤确实在不断变化,而且B B只要在宫内翻身,心率就会失常”,潘薇判断,如肿瘤体继续加大,继续挤压三尖瓣,胎儿很可能会难以存活。

果不其然,住院期间胎儿心脏病情不断恶化,心脏肿物增大,心包积液有增加的趋势,间断出现胎心减慢现象,超声显示心包积液有增大趋势。胎儿心脏受肿物和心包积液的压迫严重,在母体内随时可能丧命,或在分娩过程中分分钟可能死亡,病情已不容等待。小BB不断变化的病情,让李女士很是着急。

胎儿心脏受压

手术如何确保母子平安

在和潘薇沟通的过程中,李女士明白了产时手术。这是一种提前将孩子剖腹取出,在不离断脐带的情况下开展手术的外科新技术。据悉,国内尚未有胎儿心脏病外科干预的报道,而国际上罕有胎儿心脏肿瘤治疗的文献。胎儿心脏手术既要保孩子性命又要保母亲平安,既要考虑术中进程顺利,又要考虑出生后胎儿能够顺利从胎儿循环转为生后血液循环,产时手术切除肿瘤还是产后切除肿瘤?一系列问题都摆在了医务人员面前。

“在详细了解成功几率可能达到60%-70%以上,美国、欧洲已经较普遍进行类似手术。”李女士决定大胆进行尝试,当一回全国第一的“小白鼠”。省人民医院院长、心外科专家庄建表示,为确保手术的成功率,该院甚至联系了美国、奥地利有过类似手术经验的专家前来进行支援。但就在等待外国专家签证、来穗期间,孩子的病情又出现变化。最近的一次胎儿监测发现,孩子的心脏肿瘤和心包积液继续扩大,孩子的右心房已经严重被挤压。如不及时手术,孩子将万分凶险。

全记录

不断脐带2公斤重胎儿如何做心脏手术

在综合评估后,广东省人民医院专家团队决定不再等待国外专家,并组织由心脏小儿外科、心脏儿科、新生儿科、产科等多学科进行手术。这时的孕周是32周,孩子已经较为成熟。手术方案也基本确定:提前娩出,产时子宫外胎儿心脏病外科干预,缓解胎儿心脏受压情况,出生后在体外循环下切除心脏肿物,确保在孕妇安全的前提下努力救治病危胎儿。为保障孕妇安全,省医决定打破医院之间的界线,邀请具有开宫胎儿手术经验的佛山市妇幼保健院专家团队参与救治患有心脏病的胎儿。

手术室环境

全面模拟子宫环境

12月7日,庄建率领着各专科团队的专家站到了手术台前,准备对BB进行产时子宫外心脏外科手术。为了确保手术时的手术室环境与胎儿在母体内的环境接近,省医团队还特意将手术室的室温控制在30摄氏度的高温,湿度保持在60%-70%之间。

手术在佛山市妇幼保健院刘正平主任带领的专家团队协助下,顺利完成孕妇剖腹、胎儿脱离子宫、保留脐带和胎儿循环的操作步骤。这时BB仍然是一个胎儿,而不是新生儿。因为孩子的血、氧供应,仍通过脐带、胎盘与妈妈进行着密切的联系。“手术过程中,孩子的妈妈不仅通过脐带继续为宝宝提供血、氧,甚至孩子手术时进行的麻醉,都是经过胎盘、脐带给药。”

开胸、打开心包

袖珍手术耗时40分钟

“为了确保产妇的生命安全,我们随时准备离断脐带,将产时胎儿手术改变成新生儿手术。”庄建和其团队随后立即为这名仅2公斤出生体重的孩子进行开胸、打开心包等手术操作。这台堪称微型、袖珍的手术,全部耗时仅40分钟。手术团队在心包内放出了40毫升的积液,积液和肿瘤对孩子袖珍心脏的挤压瞬间被释放开来。

“考虑到产时子宫外胎儿手术时间有限,不能耐受体外循环,因此暂时未切除右心房肿物,不缝合胸骨,确保有效缓解胎儿心脏受压情况,成功完成产时子宫外胎儿心脏干预后,断脐娩出胎儿。”随后,胎儿被送入新生儿监护室进行监护。断脐后的李女士,也被安置到产后病区,术后恢复良好。

宝宝断脐后次日

在体外循环下进行切瘤手术

肿瘤体对心脏的压力被短暂释放,使得宝宝能够顺利地,从胎儿循环转为生后血液循环,但这一转变需要较多容量才能维持正常血压。于是庄建等手术团队在对孩子详尽观察后,决定在第2天进行体外循环下切除右心房肿物,并结扎了动脉导管,修补缺损的右心房。心脏肿物的病理报告为血管瘤,属良性范畴。

小宝宝出生时尚未足月,短时间内接受了两次大手术,比一般的宝宝需要更多的保护。小宝宝断脐后顺利转接至新生儿期,经评估患儿存在肺透明膜病,断脐5分钟内经气管插管注入肺表面活性物质,保证肺泡开放及进行肺保护,顺利转至心外小儿复苏室。在新生儿科和心脏小儿外科复苏专家共同监护下,小宝宝顺利度过体外循环下巨大右心房肿瘤切除术后的相关风险。第二次手术后第5天顺利转至新生儿监护室,2天内顺利撤除呼吸机,脑功能、头颅超声监测均显示正常,心脏超声检查提示心脏结构及功能正常。目前,小宝宝在新生儿科度过3周,各脏器功能处于良好状态,经过家庭看护的培训后将于近日康复出院。

探索

胎儿做完心脏手术是否还能再回母体

类似隔着产妇的肚皮给胎儿进行心脏畸形的治疗术,目前在美国、欧洲一些国家已经开展。被称之为胎儿介入手术,发现有房缺、室缺这样的畸形情况时,欧美的专家团队已经能够使用手术导管探针,在极其细微创口的情况下,隔着肚子为小BB进行修补。“目前全球报道的已经有200例左右,这一技术,在广东省人民医院也能进行操作,只是家长们顾虑较多,还没有真正实践。相信随着大众对产时、产前手术的了解加深,近期有望在省医实施。”

除了日渐成熟的产前介入,省医心外科周成斌主任还在尝试着针对复杂先心的小胎儿进行胎儿体外循环手术的相关研究。“国际上开展同类研究的就5家左右,但目前相关的动物试验还在开展”,庄建透露,类似的体外循环手术,最大的难点在于要在孩子从母体内取出后,运用体外循环机为胎儿提供血氧,待手术完成后重新将胎儿塞进母体宫腔内,让其足月之后分娩出世。

所有的手术操作都没有问题,但最大的问题是体外循环机一上,其对胎盘将造成巨大的影响。“在用羊进行实验后发现,我们已经能够让个别羊BB手术后存活至娩出,但存活率太低,没有指导应用于人体手术的意义。”庄建表示,为解决这类更复杂的胎儿手术的相关问题,医学界已经开发出了人造羊水这类营养液物质。相关的人工胎盘技术也在进一步研究。一旦投入临床使用,部分复杂的单心室结构先心病胎儿,都可以通过这一手术方式得到治疗。

延展

全面放开二孩后高龄产妇要预防胎儿心脏畸形

庄建表示,在新生儿出生缺陷中,先天性心脏病是最为高发的出生缺陷。随着全面放开二孩政策的实施,新政实施的前两到三年将释放大量的大龄产妇生育二孩。这样一来,妈妈本身高龄,其本身有心脏方面的潜在问题。另外,高龄产妇生育缺陷宝宝的几率将大增,胎儿心脏畸形也会更多。“近年来,省医在先天性心脏病诊治方面取得巨大进步,达到国际先进水平,其中胎儿心脏病的防治覆盖全省。为响应国家二孩新政策,省医已经开设心脏母胎医学科和心血管产科,针对性为先天性心脏病胎儿和心脏病产妇保驾护航。”

高龄产妇如果遭遇胎儿心脏畸形该怎么办?庄建表示,随着医学界对心脏的研究日益精进,以往听起来会比较严重的先天性心脏病,当下超过80%以上都能得到很好的治疗,并取得良好效果。“从医学和科学的角度而言,产前筛查除了明确的如单心室结构,复杂严重的心脏畸形可能需要反复手术,孩子的预后不好不建议保留之外。其他的先天性心脏病都是可以治疗的,家长们不要轻言放弃”。

据介绍,广东省人民医院将2009年以来进行的10000多例先天性心脏病治疗数据、预后情况汇入了欧洲心脏病研究的数据库发现,先天性心脏病手术的死亡率已经是一个极低的水平。单纯的房缺、室缺,死亡率只有0 .37%,较为复杂的法洛氏四联症死亡率被控制在了2%以内。“这其中有相当部分的死亡案例,是因为早产合并有其他因素导致的死亡。”

1

孕妇剖腹、胎儿脱离子宫、保留脐带和胎儿循环。

2

胎儿正中开胸,打开心包,放出心包 积液,松解右心房肿物对三尖瓣环的压迫。

3

离断脐带,将孩子送往NICU接受进一步观察。

4

次日,进行体外循环手术,将孩子的心脏肿瘤成功摘除。

出品:南方都市报科学新闻工作室主持:陈养凯

采写:南都记者王道斌 通讯员 粤医宣 崔继雄