在有效控制患者病情和现有的药品说明书之间，永远存在着能否超说明书用药、如何超说明书用药的博弈。在新版《医师法》颁布后，在附带前置条件等背景下，在有循证医学证据、充分知情同意情况下的超范围用药被法律所接受，而让这一行为更为规范，则需要专业的共识、指南级别的高级别证据。
新华社照片，类风湿性关节炎，往往好发于孕龄期女性。
14日，由中山大学孙逸仙纪念医院风湿内科主任戴冽教授和药学部伍俊妍主任牵头，汇聚国内风湿病学、药学和产科生殖医学专家共同智慧，由该院莫颖倩副主任医师和林茵临床药师执笔撰写的《类风湿关节炎超药品说明书用药中国专家共识（2022 版）》（以下简称《共识》）在《中华医学杂志》2022年第15期正式发表。
据介绍，《共识》聚焦临床，服务患者，内容涵盖当前类风湿关节炎治疗领域中药品超适应证、超给药途径、超人群用药，特别是临床比较棘手的备孕期、妊娠期、哺乳期等特殊时期类风湿关节炎患者的超说明书用药。该本共识基于临床问题，依据现有的循证医学证据，通过德尔菲法征集专家意见形成，旨在进一步规范类风湿关节炎超药品说明书治疗的临床实践，也为风湿免疫科医生临床超说明书用药治疗类风湿关节炎提供依据。
为特殊人群用药提供依据
超说明书用药是把“双刃剑”
类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，80%发病于35-50岁，女性病人多见。随着国内二孩和三孩政策的全面开放，与妊娠相关的女性备孕期、妊娠期及哺乳期、男性备孕期等特殊人群超说明书用药的问题一直困扰着临床医生，尤其是有些药物的国内说明书提及不能用于备孕期男性和女性、妊娠期及哺乳期女性，而近年不断更新的国内外指南，包括美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟指南，均强烈推荐或条件推荐有些药物可用于这些特殊人群，属超人群用法。
事实上，类风湿关节炎治疗领域，一直是超药品说明书用药的大户。其最关键的治疗药物甲氨蝶呤，其在我国上市时的说明书明确为治疗肿瘤药物。“但在被发现有治疗类风湿疾病的疗效后，而且非常经济。如果不（超说明书）使用，而是去使用有说明书的某单抗，患者根本无力承受。”广东省药学会副理事长兼秘书长郑志华表示道。
中山大学孙逸仙纪念医院风湿内科主任戴冽教授
也正是基于这样的临床现实，戴冽教授和伍俊妍主任牵头组织了国内26个兄弟省市的风湿病学、药学和产科生殖医学专家，在2014年牵头制定的上一版类风湿关节炎超药品说明书用药共识的基础上，更新了最新循证证据，制定了12条专家共识，涉及超适应证、超给药途径和超人群等三种说明书外用法，旨在进一步规范类风湿关节炎超药品说明书治疗的临床实践，为特殊人群用药提供循证医学证据。
“药品说明书收录的用药信息常滞后于医学和临床实践的发展，导致在世界范围内临床超说明书用药现象普遍存在。超说明书用药在一定程度上有利于患者疾病的治疗并推动医学的发展，但超说明书用药与说明书内用药相比，具有一定风险，可能会发生未知的药品不良反应或可能使已有药品不良反应发生率升高。”戴冽教授介绍，鉴于超说明书用药“双刃剑”的特点，临床需在风湿免疫科医生及产科医生的共同指导下使用共识推荐的药物。“我们的专家共识，并不是为出现医疗纠纷后进行法律背书，而是用来指导临床医生更加规范地去超说明书用药。并对临床治疗中遭遇的困境，给予专业的建议。”
超说明书用药行为仍需规范
为患者合理用药保驾护航
长期致力于超药品说明书循证评价与合理应用的药学部伍俊妍主任介绍，新版《中华人民共和国医师法》于2022年3月1日起正式实施，首次对超说明书用药进行了立法，特别强调超说明书用药需具有循证医学证据、取得患者明确的知情同意、需对处方进行审核，严格规范超说明书用药行为。在无有效或更好治疗手段等特殊情况下，如何科学评价超说明书用药的循证证据、权衡获益风险比并形成临床决策是重要的合理用药问题。
“我们必须将该超说明书用法的必要性、有效性、安全性等情况向患者充分知情，让患者明确知情，尤其是特殊人群，如妊娠期、哺乳期用药人群、儿童，在签署知情同意书后使用，并在用药过程中加强用药监护，避免药品不良事件的发生，为患者的合理用药、安全用药保驾护航。”伍俊妍主任说道。
中山大学孙逸仙纪念医院药学部伍俊妍主任。
客观现实
导致了药企没动力去修改说明书
超说明书用药是双刃剑，但如果明确了疗效后对现有的药品说明书进行增补，不是能一劳永逸地解决问题吗？
现实中，我国的药品说明书，还真的非常难以修改，首先就是药企没有去修改说明书的动力。药品不同于其他商品，其具有特定的治疗效果，却也同时存在着一定的毒副作用。也正是其特殊性，我国上市药品说明书上的每一句话，都要由生产企业严格的按照流程进行申报。同时，需通过三期临床验证确定其疗效、安全后方能确定。
广东省药学会副理事长兼秘书长郑志华
三位专家透露，药品说明书的修改，首先需要由药企去推进，学会或临床医生是没办法去推动这项工作的。“要修改一个老药的说明书，增加一个适应症，需要涉及大量的临床验证、数据收集整理工作，耗费非常巨大。而申报获批后的专利保护期仅仅只有1年时间，企业是极少有动力去推动这项工作的。”
